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    中医药治疗慢性心衰临床研究的现状调查

    中医药治疗慢性心衰临床研究的现状调查

    李绍敏  彭根兴

    安徽省亚搏体育客户端app中医院

     

    摘要   目的:调查近年来中医药治疗慢性心衰(CHF)临床研究的现状,为今后的研究提供借鉴。方法:在万方医学网之“期刊导航”栏内,选择由中华中医药学会、中国中西医结合学会主办的全部有关期刊及全国有代表性的9所高等中医药院校学报,以“心力衰竭”为检索词进行刊内文献检索,选取2006年以后的、设有对照组的中医药治疗CHF的临床研究类文献进行分析。结果:⑴共检索到符合纳入标准的文献161篇;⑵161篇均为在西药治疗基础上加用中药;⑶观察组有93篇运用专法专方或院内制剂治疗,34篇运用中药注射剂,33篇使用市售口服中成药,1篇采用了辨证论治方法;运用专法专方(包括院内制剂)和中药注射剂的127篇文献中,采用益气或益气温阳、益气养阴、活血化瘀、活血化瘀兼益气(益气养阴)、益气温阳兼活血利水、补肾及其他等7类治法的百分比分别为26%13.4%3.9%10.2%40.2%3.1%3.1%;⑷40.4%的文献西医治疗不规范;⑸161篇文献各种疗效评价方法的运用比率: NHYA心功能分级:85.7%LVEF等心脏超声指标:70.8%,中医证侯积分变化:23.6%6分钟步行试验或生活质量评分:21.7%BNPNT-proBNP19.3%其他神经内分泌因子:19.3%,心衰复发或再住院:7.5%,死亡率:4.3%,洋地黄和利尿剂停减率:1.2%;⑹研究方法的质量:124篇虽提到“随机”却未报告随机方法,14篇报告的随机方法错误,2篇正确的使用了双盲、安慰剂对照研究。结论:益气、温阳仍是中医治疗CHF的主要方法;中医治疗CHF集中在失代偿期,早期干预明显不足;西药应用的规范性亟待提高;疗效评价方法需要改进;研究方法的质量普遍不高。

    关键词:慢性心力衰竭  中医药  临床研究  现状调查

     

    慢性心衰(CHF)是各种心脏病的最后转归,由于其发病率不断增加且预后没有突破性的改善,因而成为中西医临床研究的热点。2005年以来,国内外相继发表了一些有影响的CHF指南,深刻地改变和影响了CHF的临床实践,在此背景下了解中医药防治CHF的研究现状,将为今后的临床和科研工作提供借鉴和指导作用。

    1、调查方法

    在万方医学网(万方数据公司开发的医学信息服务平台)之“期刊导航”栏内,选择由中华中医药学会、中国中西医结合学会主办的全部有关期刊,以及全国有代表性的9所(北京、上海、广州、南京、天津、长春、成都、浙江、安徽)高等中医药院校学报,分别以“心力衰竭”为检索词进行刊内文献检索,并选取2006年以后的期刊文献,通过阅读检索结果信息及论文概要,确定入选的文献。纳入标准为设有对照组的中医药治疗CHF的临床研究类文献。

    2、检索结果

    共检索到符合纳入标准的文献161篇,来源于上述范围内18种期刊,发表时间为20061月—20114月。逐篇阅读全部文献,并统计有关指标。

    3、调查结果

    3.1 治疗情况 

    3.1.1   161篇均为在西医治疗的基础上加用中药,其中160篇两组西医治疗措施相同,1篇观察组西药用量为对照组的1/3~1/2(其目的为观察加用中药对减少西药用量的疗效)。

    3.1.2   观察组有93篇运用专法专方(包括专方加味)或院内制剂治疗,其中1篇同时运用了耳穴疗法,34篇运用中药注射剂。上述127篇按组方药物功能,分为7类治疗方法,见表1。另有33篇运用市售口服中成药,1篇采用辩证论治方法。

    3.1.3  根据有关指南,将其在治疗方法中写明使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂(或该三个类别的具体药物)者确定为西医治疗规范,否则确定为不规范。结果有40.4%65/161)的文献西医治疗不规范

    3.2  疗效评价方法  见表2

    3.3  研究方法的质量  124篇虽提到“随机”却未报告随机方法,14篇报告的随机方法错误;仅有2篇正确的使用了双盲、安慰剂对照研究

    1  127篇文献的中医治疗法则

           类

     数量(篇)

    百分比%

    益气或益气温阳

      33

       26.0

    益气养阴

      17

       13.4

    活血化瘀

      5

       3.9

    活血化瘀、益气(益气养阴)

      13

       10.2

    益气温阳、活血利水

      51

    40.2

    补肾

      4

       3.1

    其他

      4

       3.1

     

     

       2  161篇文献的疗效评价方法                       

    方法

    数量(篇)

    所占文献总量的百分比%

    NYHA心功能分级

    138  

    85.7

    LVEF等心脏超声指标

    114

    70.8

    中医证侯积分变化

    38 

    23.6

    6min步行试验或生活质量评分

    35  

    21.7

    BNPNT-proBNP        

    31     

    19.3

    其他神经内分泌因子

    31  

    19.3

    心衰复发或再住院   

    12   

    7.5

    死亡率                            

    7  

    4.3

    洋地黄和利尿剂减停率

    2

    1.2

     

     

    4、结论

    现代医学已经明确CHF发生发展的基本机制是心肌重构、神经内分泌和细胞因子的激活,因此CHF治疗的关键就是阻断神经内分泌的过度激活,防止和延缓心肌重构。治疗目标不仅仅是改善临床症状和某些血流动力学参数,更重要的是降低心衰的死亡率和住院率。本世纪初各国主要CHF指南及我国的《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则,2005年后的各指南进一步强调了神经内分泌抑制剂如ACEI和β受体阻滞剂的地位,并且根据CHF的发生发展过程,从高发危险人群到终末期心衰,分为ABCD四个阶段,从而提供了从“防”到“治”的全面概念。在此背景下,中医药防治CHF研究的现状如何,是作者此次调查的主要目的。通过调查,发现以下主要问题:

    4.1 益气、温阳仍是中医治疗CHF的主要方法   CHF的中医专法专方治疗在近二、三十年进行了广泛的临床研究.益气温阳、活血利水是目前被许多中医家接受的治疗慢性心力衰竭的常用大法,而专方则多是此四类治法的不同药物配伍。本次调查显示其仍然是目前中医治疗的主要方法。以益气温阳、活血利水法为代表的专法专方治疗CHF的研究属于辨病论治,虽然有利于临床研究和总结,但不能兼顾个体性差异,不能体现中医辨证论治的精神。

    4.2 中医药治疗集中在CHF失代偿期  本次调查之所有研究的病例均为有症状的CHF,属于指南所介定的CD阶段,极少数研究包括了小量NHYAⅠ级患者,但治疗、观察时未加以区分,CHF的早期(AB阶段)干预研究明显不足。

    4.3西药治疗规范程度亟待提高   在没有确立中药独立治疗CHF的法律地位之时及指南颁布以后,遵循指南,采用规范的西药治疗,在此基础上加用中医药进行有针对性的临床观察,才符合伦理要求,所得到的结果也更具科学性。本次调查对象中,虽都采用了西药作为基础治疗,但规范性程度不高,与近十年前有关报道相符

    4.4 疗效评价方法需要改进   目前,心力衰竭疗效评估已从单纯症状、体征表现转变到通过心脏解剖结构的变化来评价心功能,进而又发展至神经内分泌、细胞因子水平的体现以及生活质量、活动耐量和心衰急性加重再住院次数、死亡率等预后指标。其中6分钟步行试验、血浆BNPNT-proBNP不仅可用于疗效评价,还可用来预测临床预后。中医学将疾病的症状、体征表现归纳为“证侯”,证侯的改善是中医药疗效的核心,CHF患者中医证侯表现在一定程度上反映了心衰的程度和阶段,但比NHYA心功能分级更能全面的反映病情变化,可作为中医药治疗CHF近期疗效的重要指标。本次调查发现,绝大部分研究的疗效观察仍采用NHYA心功能分级变化、LVEF等传统指标,其他更具有说服力的疗效指标很少运用,而采用了最具有中医特点的中医证侯积分变化和可以体现中药优势的洋地黄及利尿剂减停率两个指标的分别仅为23.6%和1.2%。

    .5  研究方法的质量普遍不高   绝大多数研究在随机原则、盲法及安慰剂对照的运用、随访及病例脱落情况报告等方法学上质量水平不高。

    尽管近年来对心衰的发病机制认识及治疗方法有了突破性的进展,但心衰的发生率及病死率仍在不断增加,现代西医学并没有终结心衰治疗的发展道路。中医治疗疾病是建立在辨证及整体观基础上,在对疾病“对因治疗”的同时,更具有改善、调整脏腑气血功能的整体作用。而多年的临床实践已证明中药具有改善CHF患者临床症状和心功能指标的作用,理论上对改善生活质量和临床预后也应较单纯西药治疗更有效。今后的临床研究,应在规范使用西药的基础上,一方面要充分体现中药在改善“证侯”、减停洋地黄与利尿剂等方面的优势,另一方面要积极运用指南所推荐的疗效评估方法,重视观察对生活质量及预后指标(包括心衰恶化再住院、死亡率等)的影响;加强CHF的中医病机尤其是证侯标准化、证侯学特点及规律的研究,为中医辨证治疗CHF提供依据;发挥中医“治未病”优势,加强“前临床心衰”阶段的中医药干预,以延缓心衰进程。

     

     

    参 考 文 献

      中华医学会心血管病分会  中国部分地区198019902000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志2002,30(8):450-454.

      王永霞,朱明军  心力衰竭中医药疗效评价的思考.中国中西医结合杂志2008,28(12):1125

      中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会 慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志2007,35(12):1078

     

    作者简介 李绍敏,亚搏体育客户端app中医院主任医师,安徽省中医药学会心血管病病专业委员会常委,安徽省中西医结合心血管病专业委员会常委,安徽省络病专业委员会副主委。电话:4011940,电子邮箱:llssmm631201@sina.com

    (本文将发表于《浙江中西医结合杂志》2012年第6期)